权威解读：“穗岁康”这些独家属性值得“托付”

当下市面上的商业补充健康保险产品众多，周边城市医保行政部门也有先行举措和产品推出。相比之下，即将启动的“穗岁康”试点也有“出圈”之处：医保不覆盖的大病自费部分、罕见病的保障被重点关照；使用创新药物将有倾斜；注重防治，多锻炼的参保人有额外“福利”……

11月27日，在市府新闻办新闻发布会后，广州市医疗保障局党组书记邓佑满接受媒体采访，就参保人关注的热点疑问作进一步详细解读。

近年来，国内很多城市都陆续推出了普惠型商业医疗保险，有的是政府引导，有的是政府指导，也有纯商业性的。近年来，广州“穗岁康”采取的是政府指导模式，是出于哪些考虑？

答：广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点，采取的是政府指导模式，是在收集国内城市开展普惠型商业补充医疗保险的政策规定和做法的基础上，通过实地调研、专家座谈交流后确定的，各方都认为这更加有利于实共赢。

对于参保人来说，不受既往患病史、年龄等因素的限制；统一较低的保费，且医保卡账户可支付保费，增加了可及性，提高个人账户使用效率，实现统筹共济；满足了多层次多元化健康保障需求。

对于商业保险公司来说，一是由政府指导，实现社会医疗保险与商业健康保险的有效衔接，扩大覆盖全体参保人，可以增强公信力；二是开通个人账户支付渠道，可以开拓市场规模，增加品牌影响力；三是实现两险种的一站式结算，降低运行成本，便于就医管理和费用监控。

对于政府来说，一是进一步健全了多层次医疗保障体系，推动向高质量发展；二是优化职工医保个人账户功能，减轻参保人员就医负担；三是联合指导监管，可有效促进商业医疗保险的良性有序健康发展。

现在市场上的其他商业医疗保险产品有的只需要几十元，“穗岁康”为何年度保费需要180元？

答：穗岁康是按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则进行测算，以2019年本市社会医疗保险参保人员医疗费用数据为基础，按投保规模250万人，并考虑投保人数逐年增长、医疗费用需求释放、年度医疗费用自然增长等因素，最终确定了180元的年度保费标准。

目前市场上几十元的保险产品，一般不承担所有或者部分严重疾病的既往症，理赔起点也较高，保障范围主要在住院的医保政策范围内个人负担费用，特别是除了个别指定的特殊药品费用外，其他自费医疗费用都是不报销的。因此，虽然这些产品的保费不高，但保障水平较低，可以受益的人群范围很有限。

与市场上的普通商业健康保险不同，穗岁康投保时年龄、病史不受限，理赔时也没有任何既往病症限制。同时，穗岁康待遇更全面，承保了住院、门诊特定病种、普通门（急）诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查；保障范围更广，包括医保政策范围内个人负担医疗费用，并扩展了医保目录范围外合规的自费医疗费用。也就是说，穗岁康虽然保费提高了一些，但同时保障水平较高，可以受益的人群范围也较广。

真实案例：一位今年就医的广州市城乡居民医保参保人，因确诊肝癌在广州市某三甲医院住院治疗，发生总医疗费用合计29.33万元，由于使用自费药品和自费项目较多，出院时医保报销11.78万元，个人支付17.55万元。如果参加了“穗岁康”，“穗岁康”可以为这个参保人再报销9.15万元，个人实际只需支付8.4万元。

珠海“大爱无疆”、佛山“平安佛医保”、深圳“专属医疗险”也都是政府指导模式，与他们相比，“穗岁康”有些什么特色和亮点？

答：一是大病自费药费普惠保障。对于大病患者在住院和门诊治疗发生的自费药品费用，不限定病种范围，不限定自费药品品种，可以有效解决目前大病患者特别是罕见病患者群体的医疗需求。

二是引导防治结合促健康。对于每月微信运动计步日均步数达到一定条件的人员予以续保保费9折优惠，同时投保人可以按规定享受5种指定病种筛查待遇。

三是支持创新医药产业发展。对于经承保公司审核通过的指定创新药物，在门诊药品费用补助标准上给予倾斜，包括降低起补线、提高补助比例。

四是共保体承办运营模式。公开招标选定的4家商业保险公司组成共保体进行承办运营，可以有效整合各商保公司资源，提供优质服务，提高工作效率，并建立奖励机制和考核制度，实现强强联合、多方共赢。

答：共保体承办模式，是通过招标或遴选选定多家商保公司，各商保公司作为共保方组成共保体，由首席商保公司牵头，并通过协议明确各自权利义务、职责分工、保险责任、服务管理等内容，保费统筹管理和赔付，实现共同承保并共担风险，并提供统一标准化的经办服务。

与其他运营承办模式（单一公司承保，多家各自承保等）相比，共保体承办的优势有三个，一是有效整合各商保公司资源，提供更优质服务；二是通过共保体协议明确各自分工职责，并建立奖励机制和考核制度，提高工作效率；三是商保公司中标后组建共保体，可确保各公司的能力和水平均排前列。

当然，共保体承办也有一些不足，主要是在沟通和管理上难度相对较大，同时政府需要承担较多的统筹协调责任。

文/广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员穗医保宣

图/广州日报全媒体记者王燕

广州日报全媒体编辑吴婉虹